Aplicación de Asistencia para la Renta

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Estado: --Selecciona-- Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut District of Columbia Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

Condado: --Selecciona-- Alameda Contra Costa  

Código Postal: (solamente 5 números)

Correo electrónico:

Numero de Celular:
*Marque la casilla si autoriza recibir mensajes de textos de Caridades Católicas Este De la Bahía en relación con preguntas o información sobre su solicitud de ayuda con la Renta. Este consentimiento es opcional.

Número de teléfono de Casa:

Cuál es la mejor hora para llamarle de (Lunes-Viernes)
(marque todas que correspondan)
9am-11am   11am-1pm   1pm-3pm   3pm-5pm

Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)

Idioma Preferido: --Selecciona-- English Español Other  

Otro Idioma Preferido:

Como escucho de nuestra agencia? --Selecciona-- 211 Alameda County Services Iglesia / Institución de fe Contra Costa County Services Amigo / familia / boca en boca Internet / redes sociales Agencia sin fines de lucro Outreach Escuela / Distrito Escolar Uno mismo

Cuál es el ingreso mensual del hogar de todas las fuentes, empleo, desempleo, asistencia monetaria (Escriba solamente la Cantidad)

Usted recibió el cheque de Estimulo 2021? --Selecciona-- Si No

Incluyendo a usted mismo, de los siguientes grupos de edad, indique cuantos viven en su hogar (números solamente)

¿Adultos Mayores entre 55 años o más?

¿Adultos entre 25-54 años?

¿Jóvenes entre 18-24 años?

¿Niños entre 0-17 años?

Usted tiene la custodia de los niños? --Selecciona-- Si No No aplica

Marque la casilla y conteste la siguiente pregunta, si su solicitud de asistencia es relacionada por el Coronavirus/COVID-19.

¿Como fue usted afectado por el Coronavirus/COVID-19?
(marque todas que corresponda)?
Perdida de cuidado de los niños, Resulto en no poder trabajar
Perdida de Vivienda
Perdida de Trabajo / Salarios Reducidos
Enfermedad Personal  

Tienes documentación que muestre la crisis de vivienda relacionado con Covid? --Selecciona-- Si No

Si tu crisis de vivienda no está relacionado con Covid por favor explica tu situación: (máximo de 255 Caracteres)

¿Qué tipo de asistencia necesita?
(marque todas que correspondan)
Renta Atrasada
Primer Mes De Renta
Deposito  
Hipoteca

¿Cantidad Total que debe? (Escriba la cantidad solamente)

¿Cuántos Meses? (solamente escriba los números de meses)

Estas trabajando con otra agencia para la asistencia de la renta?
--Selecciona-- Si No

Si trabajas con otra agencia, cual es el nombre de la agencia y el nombre del trabajador que lleva tu caso?

Nombre del Propietario:

Correo electrónico del Propietario:

Número de teléfono del Propietario:

Usted es pariente del Propietario? --Seleccione -- Si No

Tiene un contrato de renta? --Seleccione -- Si No

Tiene un plan de pago con el Propietario --Seleccione -- Si No

¿Incluso con la moratoria de desalojo en efecto su propietario está amenazando con desalojarlo o exigiendo que se salga? --Seleccione -- Si No Negarse a contestar