*Marque la casilla si autoriza recibir mensajes de textos de Caridades Católicas Este De la Bahía en relación con preguntas o información sobre su solicitud de ayuda con la Renta. Este consentimiento es opcional.
Cuál es la mejor hora para llamarle de (Lunes-Viernes) (marque todas que correspondan)
9am-11am
11am-1pm
1pm-3pm
3pm-5pm
INFORMACIO DE USTED ADICIONAl
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)
Idioma Preferido:
Otro Idioma Preferido:
Como escucho de nuestra agencia?
Cuál es el ingreso mensual del hogar de todas las fuentes, empleo, desempleo, asistencia monetaria (Escriba solamente la Cantidad)
Usted recibió el cheque de Estimulo 2021?
Incluyendo a usted mismo, de los siguientes grupos de edad, indique cuantos viven en su hogar (números solamente)
¿Adultos Mayores entre 55 años o más?
¿Adultos entre 25-54 años?
¿Jóvenes entre 18-24 años?
¿Niños entre 0-17 años?
Usted tiene la custodia de los niños?
INFORMACION DE SUS NECESIDADES
Marque la casilla y conteste la siguiente pregunta, si su solicitud de asistencia es relacionada por el
Coronavirus/COVID-19.
¿Como fue usted afectado por el Coronavirus/COVID-19? (marque todas que corresponda)?
Perdida de cuidado de los niños, Resulto en no poder trabajar
Perdida de Vivienda
Perdida de Trabajo / Salarios Reducidos
Enfermedad Personal
Tienes documentación que muestre la crisis de vivienda relacionado con Covid?
Si tu crisis de vivienda no está relacionado con Covid por favor explica tu situación: (máximo de 255 Caracteres)
¿Qué tipo de asistencia necesita? (marque todas que correspondan)
Renta Atrasada
Primer Mes De Renta
Deposito
Hipoteca
¿Cantidad Total que debe? (Escriba la cantidad solamente)
¿Cuántos Meses? (solamente escriba los números de meses)
Estas trabajando con otra agencia para la asistencia de la renta?
Si trabajas con otra agencia, cual es el nombre de la agencia y el nombre del trabajador que lleva tu caso?
INFORMACION SOBRE TU PROPIETARIO Y CONTRATO DE RENTA
Nombre del Propietario:
Correo electrónico del Propietario:
Número de teléfono del Propietario:
Usted es pariente del Propietario?
Tiene un contrato de renta?
Tiene un plan de pago con el Propietario
¿Incluso con la moratoria de desalojo en efecto su propietario está amenazando con desalojarlo o exigiendo que se salga?
Al hacer clic en Enviar, reconozco y entiendo que no se me garantizan la asistencia financiera.